Wycięcie pęcherzyka żółciowego metodą laparoskopową

Wskazania do zabiegu

• kamica pęcherzyka żółciowego – najczęstsze jej objawy to: ból w prawym podżebrzu występujący po obfitym posiłku, mogący promieniować do łopatki, wymioty, dolegliwości dyspeptyczne, nietolerancja tłuszczów
• zapalenie pęcherzyka żółciowego (objawy jak w kamicy tylko bardziej nasilone, często z gorączką) – zabieg wykonywany w trybie pilnym
• ropniak pęcherzyka żółciowego (objawy jak w kamicy tylko bardziej nasilone, często z gorączką) – zabieg wykonywany w trybie pilnym
• wodniak pęcherzyka żółciowego
• polipy pęcherzyka żółciowego (wielkości >1cm lub powiększające się w trakcie kolejnych badań USG)
• pęcherzyk żółciowy porcelanowy
• choroby nowotworowe (rak pęcherzyka żółciowego)

Badania diagnostyczne

Zazwyczaj USG jamy brzusznej wystarcza do stwierdzenia patologii pęcherzyka żółciowego i powiązania z nim występujących u pacjenta dolegliwości. W przypadku niejasności podczas USG można poszerzyć diagnostykę o TK lub MR jamy brzusznej. Jeżeli z kamicą pęcherzyka żółciowego współwystępuje kamica przewodu żółciowego, przed cholecystektomią wskazane jest wykonanie ECPW (endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna) z rewizją dróg żółciowych.

Zalet metody laparoskopowej

• mniejsze dolegliwości bólowe
• szybszy powrót do aktywności fizycznej i zawodowej
• lepszy efekt estetyczny
• mniej zrostów w jamie brzusznej

Przygotowanie do zabiegu

Przygotowanie do zabiegu operacyjnego zakłada wykonanie badań krwi obwodowej, moczu, EKG i innych zalecanych przez lekarza kwalifikującego do zabiegu i znieczulenia. Oprócz tego ważne są poniższe wskazówki:

• pacjent przed zabiegiem pozostaje na czczo
• w przypadku owłosienia skóry należy ogolić miejsce operacyjne
• przed zabiegiem należy usunąć wszelkie ozdoby – „przekłucia” skóry i pępka
• przyjęcie leków zażywanych wcześniej należy skonsultować z lekarzem i stosować się do zaleceń pielęgniarskich związanych z ich odstawieniem lub innym podaniem

Opis zabiegu operacyjnego

Wycięcie pęcherzyka żółciowego metodą laparoskopową polega na usunięciu całego pęcherzyka żółciowego z dostępu przez kilka otworów (zwykle 3-4) w jamie brzusznej. Na początku zabiegu po znieczuleniu ogólnym (uśpieniu) chorego do jamy brzusznej wkłuwa się igłę, przez którą podaje się dwutlenek węgla. Celem jest oddzielenie od siebie narządów, które w normalnych warunkach ściśle do siebie przylegają. Następnie do jamy brzusznej wkłuwa się trokary (zaostrzone rurki), przez które wprowadza się kamerę i specjalne narzędzia chirurgiczne. Chirurdzy patrząc na monitor mogą obserwować wszystko, co się dzieje w jamie brzusznej, a jednocześnie używać narzędzi, którymi operują. Zasadnicza część zabiegu polega na wypreparowaniu i zaklipsowaniu tętnicy i przewodu pęcherzykowego i odpreparowaniu pęcherzyka żółciowego od wątroby. Wycięty pęcherzyk usuwa się na zewnątrz przez poszerzone cięcie po trokarze w okolicy pępka.

Operacja laparoskopowa a klasyczna cholecystektomia

W około 5% operacji zaistniałe okoliczności zmuszają chirurga do zamiany operacji laparoskopowej na „otwartą” (klasyczną cholecystektomię) w trakcie zabiegu. Do najczęstszych przyczyn takich sytuacji należą:

• niejasna anatomia preparowanych struktur
• krwawienie śródoperacyjne
• masywne zrosty
• pogorszenie parametrów krążeniowo-oddechowych przy stosowaniu odmy otrzewnowej

W cholecystektomii „na otwarto” dostęp do jamy brzusznej uzyskuje się przez kilkunastocentymetrowe cięcie pod prawym łukiem żebrowym.

Przeciwwskazania do planowego zabiegu

• przeziębienie lub ostatnio przebyte zakażenia wirusowe
• ciężki stan ogólny pacjenta, zwłaszcza niewyrównane choroby ogólnoustrojowe takie jak: choroba niedokrwienna serca (niedawno przebyty zawał serca), niewydolność krążenia, niewydolność oddechowa, zaburzenia rytmu serca, nadciśnienie tętnicze. U większości pacjentów choroby te można jednak, pod warunkiem starannego leczenia i współpracy ze strony chorego, doprowadzić do stanu, w którym zabieg operacyjny można będzie bezpiecznie wykonać
• ciężka skaza krwotoczna
• brak wyników niezbędnych badań ( należą do nich m.in.: badania obrazowe i laboratoryjne, ew. biopsja)

Możliwe powikłania po zabiegu

• krwawienia i krwiaki pooperacyjne
• uszkodzenie przewodów żółciowych i/lub prawej tętnicy wątrobowej (występuje w 0,2 – 0,8% przypadków),
• pooperacyjny wyciek żółci z możliwym żółciowym zapaleniem otrzewnej
• powikłania związane z obecnością dwutlenku węgla i zwiększonego ciśnienia w jamie brzusznej w trakcie operacji są rzadkie i przemijające (nadciśnienie tętnicze, obniżenie wydolności serca, niemiarowość rytmu serca, zaburzenia oddechowe)
• infekcja rany pooperacyjnej (w odległej perspektywie przepuklina brzuszna)
• żylna choroba zakrzepowo - zatorowa (zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych, zatorowość płucna)
• ryzyko zgonu wynosi od 1,5 % do 2 %

Trzeba mieć na uwadze, że krwawienie, wyciek żółci czy uszkodzenie przewodów żółciowych stwierdzone po zabiegu mogą wiązać się z potrzebą ponownej operacji.

Postępowanie pooperacyjne

Niepowikłane leczenie pooperacyjne, a z takim najczęściej się spotykamy, kończy się wypisem ze szpitala najczęściej w drugiej dobie po operacji laparoskopowej i 6–7 dobie po operacji klasycznej. Po operacji przez co najmniej 6 tygodni zaleca się znaczne ograniczenie wysiłku fizycznego oraz przestrzeganie diety lekkostrawnej (jedzenie nie powinno być tłuste i smażone oraz powodujące wzdęcia). Po tym czasie dieta może być rozszerzana stopniowo do normalnej. Zwiększana powinna być również aktywność fizyczna.

U chorych z infekcją rany pooperacyjnej i/lub nieograniczających wysiłków fizycznych we wczesnym okresie pooperacyjnym, może dojść do powstania przepukliny brzusznej. Pojawiająca się późno po operacji żółtaczka, gorączka, bóle, podwyższone próby wątrobowe, zazwyczaj świadczą o obecności złogów (kamieni) w przewodzie wątrobowym wspólnym lub o zwężeniu przewodu wątrobowego wspólnego na skutek uszkodzenia w trakcie przebytej operacji.

Czym jest zespół po cholecystektomii?

Zespół po cholecystektomii jest określeniem zespołu objawów – głównie bólów w nadbrzuszu, które czasem rozwijają się po cholecystektomii lub utrzymują się mimo wycięcia pęcherzyka żółciowego. Zwykle nie mają one związku z drogami żółciowymi, a są najczęściej wywołane przez przepuklinę rozworu przełykowego przepony, chorobę wrzodową, zapalenie trzustki, zespół jelita wrażliwego, nietolerancję pokarmową.

Czasami objawy mogą być związane z drogami żółciowymi i są wówczas wywołane

• kamieniem w przewodzie żółciowym wspólnym
• długim kikutem przewodu pęcherzykowego
• zwężeniem dróg żółciowych

Czym może grozić niewykonanie zabiegu?

Jeśli pacjent z objawową kamicą pęcherzyka żółciowego nie podda się operacji wycięcia pęcherzyka żółciowego, narażony będzie na powtarzające się napady kolki wątrobowej. W następstwie może dojść do zapalenia pęcherzyka żółciowego, ze wszystkimi towarzyszącymi mu powikłaniami, takimi jak: ropniak pęcherzyka żółciowego, przedziurawienie pęcherzyka, przetoka miedzy pęcherzykiem a dwunastnicą lub jelitem (zagrożona niedrożnością żółciową jelita cienkiego).

Jeżeli złogi („kamienie”) z pęcherzyka żółciowego przedostaną się do dróg żółciowych, może pojawić się żółtaczka mechaniczna, a zalegające złogi w przewodzie żółciowym wspólnym mogą spowodować ostre zapalenie trzustki ze wszystkimi jego powikłaniami.

Przygotowano w oparciu o:

1. Formularz zgody na zabieg opracowany przez zespół pod kierunkiem prof. dr hab. med. Marka Krawczyka.
2. Postępowanie w kamicy żółciowej. Podsumowanie wytycznych European Society for the Study of the Liver 2016, dr n. med. Marcin Krawczyk, prof. dr hab. n. med. Piotr Milikiewicz.