Operacje tarczycy

Tarczyca jest gruczołem wydzielania wewnętrznego, który anatomicznie znajduje się w przedniej części szyi, poniżej krtani. Waga tego gruczołu waha się między 20-60 gramów. Hormony produkowane przez tarczycę to:

• tyroksyna i trójjodotyronina (regulują przemianę materii),
• kalcytonina (wspólnie z przytarczycami, które w liczbie 1-8 znajdują się najczęściej parami w okolicy dolnych i górnych biegunów tarczycy, wpływa na regulację poziomu jonów wapnia).

Powiększony gruczoł tarczycy nazywamy wolem.

Badania diagnostyczne - położenie i struktura tarczycy

• Badanie wzrokiem i palpacją - pierwsze i zasadnicze badanie obejmujące zarówno szyję, jak i głowę, polega na ocenie symetrii szyi oraz sprawdzaniu uwypukleń na niej, zmian ocznych i na skórze (budowa i ukształtowanie oczodołów). Badane są także objawy oczne (Stelwaga, Mebiusa, Graffego).
• Badanie RTG – wykonywane jest obowiązkowo przed leczeniem operacyjnym. W projekcji przednio-tylnej ujawnia zarysy gruczołu, cień w śródpiersiu, który może odpowiadać tarczycy zamostkowej, zwapnienia w obrębie szyi, przesunięcia tchawicy przez powiększony gruczoł (wole).
• Badanie USG - to kolejne z podstawowych badań diagnostycznych. Umożliwia ocenę położenia tarczycy w szyi, jej wielkość i objętość płatów oraz ich kształt.
• Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny - zasadniczo badania te pozwalają odróżnić, czy struktury niedostępne badaniem palpacyjnym lub niewidoczne w scyntygrafii są anatomicznie związane z tarczycą. Badanie to umożliwia też wykrycie odszczepionej tarczycy, inaczej położonej oraz odróżnić guzki lite od torbieli.
• Biopsja cienkoigłowa (BAC) - umożliwia ocenę cytologiczną (w tym guzków) tarczycy. Wykonywana jest podczas badania USG za pomocą cienkiej igły. Trafność oceny sięga 50-80%. To szczególnie ważne badanie w przypadku podejrzenia raka tarczycy.
• Badanie histologiczne - rutynowo wykonywane po każdym zabiegu na tarczycy i ocenie morfologii gruczołu. To kolejne szczególnie ważne badanie w przypadku rozpoznania raka tarczycy.
• Badania izotopowe - zaawansowane badania na jodochwytność. W przypadku kwalifikacji pacjenta z nadczynnością do leczenia radiojodem, czy w wypadku ustalenia przyczyny wrodzonej niedoczynności tarczycy oraz w wypadku raka tarczycy - po totalnej strumektomii w celu wykrycia przerzutów.
• Scyntygrafia tarczycy - badanie radioizotopowe wykonywane scyntygrafem w celu oceny położenia tarczycy, rozmieszczenia i koncentracji w niej izotopu promieniotwórczego. Wynik obrazuje się na papierze w formie tzw. mapki tarczycy. Pozwala ocenić czynność guzków tarczycy lub pozostawionych po operacji pierwotnej fragmentów tarczycy.

Podział chorób tarczycy

Nadczynność - jest to zespół objawów klinicznych związanych z nadmiarem hormonów tarczycy w organizmie. Przyczyn i powodów jej wystąpienia jest wiele, min. anatomicznie nadczynne guzki, choroba Gravesa-Basedowa (zapalenie autoimmunologiczne), wole wieloguzkowe, rak tarczycy. Zasadnicze objawy choroby to:

• wzmożona pobudliwość nerwowa,
• drżenie rąk,
• wzmożona potliwość skóry,
• wzmożona przemiana materii,
• kołatanie serca,
• nadciśnienie,
• spadek masy ciała.

Niedoczynność - zespół objawów związanych z niedoborem bezwzględnym lub względnym hormonów tarczycy. Wyróżnić można niedoczynność:

• pierwotną - z powodu zmian w samym gruczole (bardzo wiele przyczyn może je powodować),
• wtórną (najczęściej choroby przysadki).

Po totalnej strumektomii, w wypadku nieodpowiedniej suplementacji hormonów tarczycy, występują zasadnicze objawy, takie jak:

• nadmierna męczliwość,
• duszność wysiłkowa,
• wzrost masy ciała w wyniku spowolnienia podstawowej przemiany materii.

Wole obojętne – choroba przebiega z powiększeniem gruczołu, przy prawidłowej czynności tarczycy. Może mieć charakter miąższowy i guzkowy. Występuje w każdym wieku, najczęściej jednak po 30 roku życia, w ciąży i po porodzie. Średnio dotyka 3-4 razy częściej kobiety niż mężczyzn. Do przyczyn jej wystąpienia należą m.in. niedobór, jak i nadmiar jodu.

Nowotwory tarczycy – wyróżnić można:

• nowotwory łagodne - szczególnie niebezpieczne, szybko rosnące, w scyntygrafii zimne o nierównej powierzchni, istnieje prawdopodobieństwo raka.
• złośliwe: raki, ruczolakorak brodawkowaty, rak pęcherzykowy, rak rdzeniasty, rak anaplastyczny. Inne nowotwory złośliwe to: chłoniak, mięsak, przerzuty do tarczycy.

Leczenie nowotworów tarczycy zależy od typu histopatologicznego oraz stopnia zaawansowania choroby. Zawsze jednak powinno być radykalne. W każdym przypadku raka należy wykonać totalną strumektomię i zależnie od typu leczenie radiojodem.

 Zapalenia tarczycy

To zespół objawów niejednoznacznych, związanych z obecnością w tarczycy zmian zapalnych, mogących występować w tarczycy niepowiększonej lub w powiększonej (w wolu). Leczenie chirurgiczne wskazane jest w wypadku zmian uciskowych lub podejrzenia nowotworu.

PrzeciwWskazania do leczenia operacyjnego

Pierwszym i zasadniczym przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego jest brak wskazań. Na uwadze należy mieć ryzyko związane z samą operacją i koniecznym do niej znieczuleniem ogólnym. Kolejnym ograniczeniem jest występująca u zakwalifikowanych pacjentów nadczynność tarczycy, grożąca pooperacyjnym przełomem tarczycy. Inne przeciwwskazania dotyczą niewydolności krążeniowej i oddechowej.

Wskazania do leczenia operacyjnego

• Wole guzkowe - wskazania pilne, gdy występuje ucisk tchawicy, objawy zespołu żyły górnej, dysfagia (utrudnione i brak połykania).
• Planowe - wole śródpiersiowe, wykryte komórki nowotworowe w badaniu biopsyjnym oraz występowanie czynników ryzyka zezłośliwienia wola.
• Wskazania względne to rozrost III stopnia, progresja zmian guzkowatych, względy kosmetyczne.

Przebieg zabiegu

Aktualnie obowiązującym zabiegiem jest totalne lub subtotalne podtorebkowe usunięcie gruczołu tarczycy.

Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym. Po wykonaniu cięcia u podstawy szyi, po przecięciu mięśnia szerokiego szyi i rozsunięciu mięśni krótkich, wypreparowuje się oba płaty gruczołu i po identyfikacji nerwów krtaniowych wstecznych i, o ile jest technicznie możliwe, nerwów krtaniowych górnych (przy użyciu neuromonitoringu) usuwa się oba płaty.

Następnie zaszywa się okolicę operacyjną warstwowo, pozostawiając dren Redona. Najczęściej skórę zszywa się szwem śródskórnym, który usuwa się 4-5 dnia, aby uzyskać jak najlepszy efekt kosmetyczny.

Postępowanie pooperacyjne

Pacjent po operacji musi przyjmować hormony tarczycy do końca życia. Korekta dawki następuje po 30 dniach, podczas kontroli u endokrynologa.

Możliwe powikłania

• uszkodzenie nerwów krtaniowych wstecznych lub nerwów krtaniowych górnych z możliwą chrypką lub całkowitym porażeniem strun głosowych i ostrą niewydolnością dróg oddechowych,
• krwiaki pooperacyjne, z możliwym uciskiem na drogi oddechowe,
• pooperacyjna niedoczynność tarczycy - następstwo rozległości zabiegu, oceniane badaniem poziomu hormonów tarczycy i hormonu TsH,
• pooperacyjna niedomoga gospodarki jonów wapnia - aż do objawów tężyczki przy usunięciu przytarczc.

Rokowania po operacji

Rokowanie jest zależne od jednostki chorobowej. W przypadku schorzeń nienowotworowych, leczonych operacyjnie, jest bardzo dobre. Prawidłowe postępowanie pooperacyjne i stała suplementacja hormonów tarczycy zapobiega nawrotom.

W Oddziale Chirurgii Ogólnej  naszego szpitala,  tego typu operacje wykonywane są  pod kontrolą neuromonitoringu.