Operacje przepukliny pachwinowej

Przepukliną pachwinową nazywamy uwypuklenie się pod skórą elementów jamy brzusznej (zazwyczaj pętle jelitowe,) wypełniające wyrostek pochwowy otrzewnej, znajdujący się w kanale pachwinowym.

Przepukliny pachwinowe należą da najczęstszych przepuklin brzusznych i stanowią ich około 70-80%. Zdecydowanie częściej występują u mężczyzn niż u kobiet, a dostępne dane statystyczne mówią o stosunku częstości oscylującym w granicach 7-10:1 na niekorzyść płci męskiej. Schorzenie dotyka aż 4-5% męskiej populacji, a według szacunkowych obliczeń niektórych naukowych instytutów ryzyko rozwoju przepukliny w ciągu życia odpowiednio dla mężczyzny wynosi około 27%, a 3% dla kobiety i wzrasta wraz z wiekiem.

Typy przepuklin pachwinowych

Istotnym elementem w rozpoznaniu przepukliny jest jej odpowiednie sklasyfikowanie. Wyróżnić możemy dwa typy przepuklin pachwinowych, a mianowicie skośną i prostą. Ich możliwość powstania uwarunkowana jest budową kanału pachwinowego. 

Przepuklina pachwinowa skośna może być zarówno wrodzona, jak i nabyta. Wrodzona powstaje jak już wcześniej wspomniano w wyniku nie zarośnięcia wyrostka pochwowego otrzewnej, zaś nabyta tworzy się niezależnie od tego wyrostka. Jej zaawansowaną postacią jest przepuklina mosznowa (łac. hernia scrotalis). Do jej powstania dochodzi, kiedy worek przepuklinowy schodzi przez pierścień pachwinowy powierzchowny do moszny. Innym typem nabytej przepukliny pachwinowej skośnej jest przepuklina ześlizgowa, w której jedną ze ścian worka przepuklinowego tworzy jelito grube lub pęcherz moczowy.Ten typ przepukliny dotyczy w głównej mierze dzieci i ludzi młodych. Wrota stanowi pierścień pachwinowy głęboki i ryzyko uwięźnięcia jej zawartości jest duże i wynosi około 20%.

Drugim rodzajem przepukliny pachwinowej, z którym często mylona jest przepuklina skośna, jest przepuklina pachwinowa prosta. Różni się ona od skośnej przebiegiem i nie przechodzi przez kanał pachwinowy a jej wrotami jest osłabiona część mięśni powłok podbrzusza. Dotyczy głownie mężczyzn w starszym wieku i rzadko grozi uwięźnięciem. Przepuklina pachwinowa prosta rozpoznawana jest dwa razy rzadziej niż przepuklina pachwinowa skośna.

Zdarza się jednak czasami, iż jednocześnie u chorego występuje i przepuklina prosta i przepuklina skośna. Takie zjawisko w świecie medycyny nosi nazwę pantaloon hernia.

Objawy przepuklin pachwinowych

Przepuklina pachwinowa może być powodem wystąpienia specyficznych objawów, najczęściej pod postacią podskórnie uwypuklającego się guza w okolicy pachwinowej. Zdarza się również tak, iż obecność małej przepukliny może nie dawać żadnych objawów i pozostać przez długi czas niezauważona. Dotyczy to w szczególności otyłych pacjentów. W przypadkach przepuklin objawowych, uwypuklenie powiększa się w trakcie wzmożonej pracy tłoczni brzusznej i związanego z tym wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej, tj. podczas kaszlu, defekacji, parcia na mocz itp., a zmniejsza swoje rozmiary przy ucisku. Innym dość charakterystycznym objawem jest bolesność okolicy guza i promieniowanie tego bólu w dół w kierunku jądra.

Czynniki pogarszające wyniki leczenia przepuklin

• wiek
• płeć męska
• palenie papierosów
• cukrzyca
• wysoka masa ciała
• przepuklina nawrotowa
• leki immunosupresyjne
• sepsa
• niewydolność nerek
• niedożywienie
• inne choroby współistniejące

Operacja przepuklin metoda klasyczną (met. Lichtenstein)

Metoda operacji przepukliny pachwinowej sp. Lichtensteina jest tzw. złotym standardem postępowania. Oznacza to, że tym sposobem najczęściej na świecie są zaopatrywane przepukliny pachwinowe.

W pierwszym etapie chirurg nacina skórę (długość cięcia uzależniona jest od budowy pacjenta i rozmiaru przepukliny), tkankę podskórna i ścięgno mięśnia skośnego zewnętrznego docierając do tzw. kanału pachwinowego. 
Drugi etap, który stanowi istotę zabiegu,  polega na wypreparowaniu worka przepuklinowego, odprowadzeniu go do jamy brzusznej oraz wzmocnieniu tylnej ściany kanału pachwinowego materiałem syntetycznym (siatką).

W ostatnim etapie następuje kontrola hemostazy oraz warstwowe zszycie tkanek.

Operacja przepuklin metoda laparoskopową

Zabieg chirurgicznego zaopatrzenia przepukliny pachwinowej techniką laparoskopową wykonywany jest przez lekarza chirurga, specjalizującego się w przeprowadzaniu tego typu zabiegów.

W obecnej chirurgii laparoskopowej oferującej zaopatrzenie przepuklin pachwinowych najczęściej wykorzystywane są dwa preferowane dostępy, a dokładnie:

•   Dostęp całkowicie przedotrzewnowy (ang. Totally Extraperitoneal Approach – TEP),

•   Dostęp przezbrzuszny (ang. Transabdominal Preperitoneal Approach – TAPP).

Oba typy zabiegów to tzw zabiegi małoinwazyjne. Polegają na wprowadzeniu przez niewielkie nacięcia w skórze (najczęściej 3) w określoną przestrzeń narzędzi chirurgicznych, wypreparowanie worka przepuklinowego i pokrycie ubytku siatką której wielkość zależy od wielkości przepukliny i masy ciała chorego.

Zalety metody laparoskopowej

Niepodważalną zaletą operacji techniką laparoskopową jest o wiele większy komfort pacjenta po zabiegu, jego szybszy powrót do zdrowia oraz mniejsze dolegliwości bólowe. Są one zazwyczaj niewielkie oraz krótkotrwałe. Jeżeli w trakcie zabiegu nie wystąpiły żadne powikłania, chory wypisywany jest do domu zazwyczaj na drugi dzień po zabiegu. Czasami zdarza się, iż hospitalizacja przedłużana jest do 48 godzin.

Rekonwalescencja i powrót pacjenta do pełnej sprawności jest sprawą bardzo indywidualną. Jednak bezsprzecznie można stwierdzić, iż po operacjach techniką laparoskopową rekonwalescencja przebiega o wiele szybciej w porównaniu do metod otwartej chirurgii.

Możliwe powikłania leczenia przepuklin metoda laparoskopową

Każdy zabieg operacyjny niesie ze sobą ryzyko wystąpienia powikłań. Podobnie rzecz się ma w przypadku operacji przepukliny pachwinowej techniką laparoskopową. Ich ryzyko uzależnione jest od doświadczenia chirurga, sprzętu oraz od czynników niezależnych, czyli chorób współistniejących u pacjenta. Dlatego ważne jest przeprowadzanie operacji w specjalistycznych ośrodkach, gdzie operują chirurdzy z wieloletnim doświadczeniem w tego typu zabiegach oraz wnikliwie przeprowadzona diagnostyka i kwalifikacja chorego do zabiegu. Możliwe powikłania, które mogą wystąpić po hernioplastyce laparoskopowej można podzielić na śródoperacyjne oraz pooperacyjne wczesne i późne. Do powikłań śródoperacyjnych typowych dla chirurgii laparoskopowej należą:

• krwawienie z miejsc wkłucia trokarów,
• odma opłucnowa,
• niezamierzona odma otrzewnowa,
• uszkodzenie naczyń i pętli jelitowych wkłuwanym trokarem.

Ponadto wystąpić może uszkodzenie pęcherza moczowego, naruszenie naczyń lub nerwów oraz uszkodzenie nasieniowodu. Wśród potencjalnych powikłań śródoperacyjnych wymienić należy powstanie torbieli rzekomych, krwawienie do przestrzeni przedotrzewnowej, krwiak i obrzęk jądra lub moszny lub wczesne nawroty przepukliny. To są tak zwane wczesne możliwe powikłania, natomiast późnymi jest  między innymi ropienie i utrudnione gojenie rany, przemieszczenie implantu siatkowego, zmniejszona elastyczność tkanek, atrofia jąder czy zaburzenia czucia.

Postępowanie pooperacyjne

Przez pierwsze 24 godziny od zabiegu chory nie przyjmuje doustnych pokarmów. Dopiero po tym okresie włączana jest dieta doustna. Następnego dnia po operacji zmieniany jest opatrunek i następuje kontrola rany pooperacyjnej, a chory wychodzi do domu z odpowiednimi zaleceniami. Otrzymuje receptę z niezbędnymi lekami. Najczęściej są to leki przeciwbólowe, inhibitory pompy protonowej (jako profilaktyka powstania wrzodu stresowego), antybiotyk (jeżeli pacjent otrzymał w trakcie hospitalizacji) oraz gdy występują takie wskazania (chory otyły z obciążonym wywiadem w kierunku zakrzepicy żył głębokich) heparynę drobnocząsteczkową w profilaktycznej dawce.

Po około 7 -10 dniach chory zgłasza się do poradni chirurgicznej na zdjęcie szwów, na której chirurg ogląda również ranę i decyduje o koniecznej długości zwolnienia z pracy. Zaleca się aby po wyjściu z kliniki chory dbał o higienę ze szczególnym uwzględnieniem rany – konieczna jest codzienna zmiana opatrunku i odkażanie środkiem dezynfekującym. Ponadto w pierwszych dniach po zabiegu chory powinien chronić ranę przed nadmiernym zamoczeniem i w związku z tym zalecana jest kąpiel pod prysznicem.