Palący problem przełyku

NATURALNA ZAPORA ANTYREFLUKSOWA 

Nawet pobieżna ocena anatomii i fizjologii człowieka pozwala stwierdzić szereg mechanizmów obronnych, zachwycających swoją genialnością i prostotą. Do nich na pewno należy bariera antyrefluksowa przełyku. Przełyk nie posiada odpowiedniego, odpornego na działanie kwasu nabłonka, dlatego właśnie chroniony jest wieloskładową barierą, która uniemożliwia przedostawania się kwasów żołądkowych do przełyku.
 
W skład tej bariery wchodzi: 

• przepona napinająca się podczas oddechu i blokująca w ten sposób „zasysanie” kwasu w czasie wdechu, kiedy w klatce piersiowej jest ujemne ciśnienie
• odcinek przełyku w części śródbrzusznej uciskany ciśnieniem panującym w jamie brzusznej 
• niezwykle przemyślne połączenie przełyku z żołądkiem (wpust) tworzący rodzaj zastawki, zamykającej się przy zwiększonym ciśnieniu w obrębie żołądka 
• odpowiedni układ włókien mięśniowych żołądka w okolicy wpustu

Cały ten mechanizm nazywany jest często tzw. zwieraczem dolnym przełyku. Uszkodzenie poszczególnych składowych powoduje cofanie się treści żołądkowej do przełyku, które nazywamy chorobą refluksową. Najczęściej przyczyną tego schorzenia jest przepuklina rozworu przełykowego, która powoduje „wślizgnięcie„ się wpustu do klatki piersiowej i zaburzenie wszystkich elementów bariery antyrefluksowej. 
 

A WIĘC CO TO JEST REFLUKS?

Oficjalna, przyjęta w medycynie definicja choroby refluksowej przełyku mówi, że jest to wsteczne zarzucanie treści żołądkowej, które wywołuje dokuczliwe objawy i/lub powikłania. Przyjmuje się, że w krajach rozwiniętych 20% populacji ma objawy choroby refluksowej  przynajmniej raz w tygodniu, natomiast 10% odczuwa je codziennie.
 
Objawy choroby są różne i zależne od czasu narażenia na działanie cofającego kwasu żołądkowego oraz od wysokości jego zarzucania. Są to tzw. objawy przełykowe oraz pozaprzełykowe. 
 
Objawy przełykowe:

• typowy zespół refluksowy (zgaga) 
• zespół bólu w klatce piersiowej (niekiedy sugerujący dolegliwości sercowe) 

Objawy pozaprzełykowe: 

• kaszel
• przewlekłe zapalenie krtani 
• objawy astmy oskrzelowej, nawrotowe spastyczne zapalenie oskrzeli
• zapalenia dziąseł czy anginy 

Powikłaniem długotrwałej choroby refluksowej mogą być są:

• owrzodzenia (nadżerki) przełyku 
• zwężenie przełyku 
• przebudowa śluzówki (przełyk Barretta) 
• gruczolakorak

DIAGNOSTYKA CHOROBY

W każdym przypadku podejrzenia choroby refluksowej konieczna jest wizyta u lekarza, który potwierdzi bądź wykluczy przyczynę dolegliwości. Istnieje szereg badań na podstawie których rozpoznajemy schorzenie oraz poziom jego zaawansowania.

 
Do nich należą:

• Badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego czyli gastroskopia, która jest podstawowym badaniem w diagnostyce choroby refluksowej, pozwalającym na szczegółową ocenę powierzchni błony śluzowej przełyku i  żołądka . Za pomocą tego badania można ocenić  nasilenie stanu zapalnego w przełyku, obecność nadżerek błony śluzowej oraz obecność powikłań w postaci owrzodzeń i zwężeń. Możliwe jest również stwierdzenie istnienia przepukliny rozworu przełykowego. Zaletą endoskopii jest możliwość pobrania wycinków do badania mikroskopowego, dzięki czemu można rozpoznać poważne powikłania choroby refleksowej, w tym gruczolakoraka przełyku. U niektórych chorych z ciężkim zapaleniem przełyku dochodzi do rozwoju przełyku Barretta, w którym prawidłowy nabłonek jest zastąpiony przez nabłonek typu żołądkowego lub jelitowego. Stwierdzenie przełyku Barretta zwiększa ryzyko wystąpienia raka przełyku.U wielu chorych z chorobą refluksową prawidłowy wynik endoskopii, nie wyklucza rozpoznania choroby, a jedynie może świadczyć o jej łagodnej postaci.
• pH-metria czyli pomiar (zarzucania) kwaśnej treści w przełyku jest najpewniejszym badaniem potwierdzającym zarzucanie, czyli  refluks do przełyku. Specjalna elektroda umieszczona nad wpustem wykrywa kwaśny odczyn treści zarzucanej z żołądka oraz pozwala precyzyjnie określić czas ekspozycji przełyku na kwaśny sok żołądkowy.
• Badanie manometryczne, czyli badanie ciśnienia w obrębie przełyku wykrywa zmniejszenie napięcia dolnego zwieracza przełyku oraz jest niezbędne w diagnostyce różnych zaburzeń motoryki przełyku. Badanie ma znaczenie zwłaszcza przy kwalifikowaniu pacjentów do leczenia chirurgicznego. 

Badanie rentgenowskie górnego odcinka przewodu pokarmowego pozwala ocenić nieprawidłowości anatomiczne dotyczące przełyku, żołądka czy dwunastnicy. Badanie to jest również przydatne dla oceny obecności i rozmiarów przepukliny rozworu przełykowego przepony oraz stwierdzenia zwężenia przełyku. Niestety, na jego podstawie nie można ocenić nasilenia zmian zapalnych w przełyku, dlatego znajduje zastosowanie tylko u niektórych osób z chorobą refluksową. 
 

LECZENIE STANDARDOWE - ŁAGODZĄCE OBJAWY 

Głównym celem leczenia jest:

• spowodowanie ustąpienia lub zmniejszenia objawów choroby
• wyleczenie zapalenia przełyku 
• zapobieganie wystąpieniu powikłań oraz wyeliminowanie przyczyny choroby refleksowej

Zmniejszenie objawów chorobowych oraz przejściowe wyleczenie zapalenia przełyku można uzyskać przez zmianę nawyków żywienia, zmianę stylu życia i leczenie farmakologiczne.
 
Zmiana nawyków żywienia i stylu życia obejmuje szereg nakazów: 

• należy jeść posiłki częściej o małej ilości, unikając tłustych potraw, gazowanych napojów, dużej ilości przypraw i słodyczy oraz soków z owoców cytrusowych, czekolady i kawy. Ostatni posiłek najlepiej spożyć nie później niż 3 godziny przed snem 
  nie powinno się spożywać alkoholu - nawet niewielkie jego ilości mogą spowodować wielogodzinną zgagę lub wystąpienie innych objawów refluksowych 
• palenie papierosów jest całkowicie zakazane jako szkodliwe dla żołądka i przełyku 
• otyłość znaczne zwiększa ciśnienie wewnątrz brzucha, co ułatwia zarzucanie kwaśnej treści do przełyku - zrzucenie wagi nawet o kilka kilogramów może przynieść wyraźną ulgę 
• zaleca się spanie z uniesioną o kilkanaście centymetrów głową i tułowiem

 
Leczenie farmakologiczne obejmuje podawanie leków hamujących wydzielanie kwasu solnego w żołądku, leków zobojętniających kwaśną treść żołądka, względnie leków pobudzających perystaltykę jelit i tym samym przyspieszających opróżnianie żołądka. 
 
Choroba refluksowa najczęściej ma charakter przewlekły z częstymi zaostrzeniami. Dlatego też wielu chorych wymaga stosowania leków w sposób ciągły przez wiele miesięcy, a nawet lat. Leczenie farmakologiczne wraz ze zmianą nawyków żywieniowych zawsze będzie miało charakter leczenia objawowego, zwłaszcza w przypadku stwierdzenia przepukliny rozworu przełykowego.
 

MAŁOINWAZYJNE LECZENIE OPERACYJNE - SZANSA NA WYLECZENIE 

Całkowite wyleczenie jest natomiast możliwe tylko poprzez chirurgiczne odtworzenie wspomnianej bariery, zabezpieczającej cofanie się kwasów do przełyku oraz likwidację przepukliny, będącej najczęstszą przyczyną refluksu. 
 
Wprowadzenie technik laparoskopowych spowodowało coraz częstsze stosowanie operacji jako metody leczenia refluksów. Zabieg ten polega na odprowadzeniu przepukliny i zwężeniu jej otworu, sprowadzeniu części przełyku z klatki piersiowej do jamy brzusznej, a następnie owinięciu przełyku częścią żołądka (tzw. fundoplikacja). Fundoplikacja czyli sfałdowanie (plikacja) dna żołądka(fundus) wokół przełyku może być pełne (tzw. zabieg według Nissena), względnie częściowe (tzw. zabieg według Toupet’a). Obydwie techniki operacyjne cechuje wysoka skuteczność wyleczenia sięgająca ponad 90%.
 
Zabiegi laparoskopowe mają wszystkie cechy operacji małoinwazyjnej, czyli krótki  pobyt w szpitalu (2-3 dni), minimalny ból pooperacyjny, kosmetyczne blizny pooperacyjne i szybki powrót do pracy. 
 
Biorąc więc pod uwagę wszystkie atuty oraz ponad 90% gwarancję wyleczenia, techniki laparoskopowe powinny stać się podstawową metodą leczenia przewlekłej choroby refluksowej.
 
Własne doświadczenie, obejmujące kilka tysięcy operowanych techniką laparoskopową,  pozwala mi zachęcać do zabiegu tak pacjentów młodych (aby zapobiegać chorobie nowotworowej), jak i starszych (jako leczenie uciążliwego kaszlu i stanów zapalnych oskrzeli). Jednak wszyscy już w pierwszym dniu po operacji pozbywają się uciążliwych objawów „cofki” żołądkowej, czyli zgagi. 
 
W Szpitalu św. Rocha od kilku miesięcy stosowany jest z powodzeniem zabieg fundoplikacji w leczeniu choroby refluksowej.
 
 
prof. dr hab. n. med. Józef Dzielicki,  
chirurg ogólny, chirurg dziecięcy, chirurg klatki piersiowej,
Szpital św. Rocha w Ozimku